コスチュームカフェ サークル参加 Web申込フォーム
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印は記入必須項目です。
サークル情報登録
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サークル名
:
(例: 制服愛好会)
*
サークル名
(カナ)
:
(例: セイフクアイコウカイ)
*
ペンネーム
:
(例: 制服好太郎)
*
ペンネーム
(カナ)
:
(例: セイフクコウタロウ)
合体希望サークル
:
合体希望代表者名
:
※ホームページお持ちの方は下記にご記入ください
サイト名
:
(例: コスチュームカフェ)
URL
:
(例: http://costumecafe.jp/ )
ホームページへ
リンクの可否
:
許可
/ 不可
●サークル御招待キャンペーン●
キャンペーンの御利用条件に適合するサークル様のみ利用いただけます
利用条件については
<こちら>
から御確認ください
*
キャンペーンを利用しますか
:
はい
/ いいえ
ご紹介元サークル名
:
(例: メイド倶楽部)
ご紹介元サークル代表者名
:
(例: 冥土花子 )
後ほど、ご紹介元のサークル様へコスチュームカフェ実行委員会から連絡をさせていただきます
サークル代表者情報登録
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代表者本名
:
*
代表者本名
(カナ)
:
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メールアドレス
:
*
生年月日
:
(西暦)
年
月
日
*
性別
:
男性
/女性
●同居等でご自分の氏名の表札が出ていない場合は、必ず『様方』を住所欄に書き入れて下さい。
(小島さんの家に同居している小池さんの場合は、『小島様方』という感じです)
*
住所
※郵便番号から自動的に入力されます。不足分をして記入ください。
郵便番号:
−
都道府県:
↓
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村:
番地:
ビル・マンション名:
※アパート名は省略しないようお願いいたします。
※表札のお名前が異なる場合は『様方』を忘れずにご明記ください。
*
電話番号
:
FAX
:
出版物情報登録
*
ジャンル(大分類)
:
↓
ファミレス・ベーカリー
メイド
学校制服
アミューズメント
ゲーム・アニメ・漫画
巫女
鉄道
ミリタリー
職業系
運動着
猫耳系
その他
※「その他」の場合は下記にご記入ください。
*
作品名など
:
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当イベント合わせの新刊・グッズ発行予定
発行予定誌名 No.1
搬入予定数
発行予定誌名 No.2
搬入予定数
発行予定誌名 No.3
搬入予定数
発行予定誌名 No.4
搬入予定数
*
成人向けの
取扱い
:
年齢制限
なし
(一般向)
年齢制限
あり
(成人向)
*成人向け本を1冊でも発行している場合は、「年齢制限あり」にチェックを
入れてください。
*
スペース数
:
1スペース (机半分/椅子1脚) 3,500円
2スペース (机1本分/椅子2脚) 7,000円
*
メール受付確認
:
必要
不要
*
サークルカット
:
(ファイル容量:最大5120KBまで/ファイル形式:EPS,PSD,TIFのみ)
入金情報登録
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入金日
:
年
月
日
※振込み手続きをした日付をご記入ください。
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銀行振込人
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※異なっておりますと入金確認に時間が掛かり
お申込の受付が遅れる事がございます。
メッセージ欄
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