コスチュームカフェ サークル参加 Web申込フォーム
*印は記入必須項目です。



サークル情報登録
* サークル名 ：
(例: 制服愛好会)
* サークル名（カナ） ：
(例: セイフクアイコウカイ)
* ペンネーム ：
(例: 制服好太郎)
* ペンネーム（カナ） ：
(例: セイフクコウタロウ)
　 合体希望サークル ：
　 合体希望代表者名 ：
※ホームページお持ちの方は下記にご記入ください
　 サイト名 ：
(例: コスチュームカフェ)
　 URL ：
(例: http://costumecafe.jp/ )
　 ホームページへ
リンクの可否		 ： 許可 ／ 不可
●サークル御招待キャンペーン●
キャンペーンの御利用条件に適合するサークル様のみ利用いただけます
利用条件については ＜こちら＞ から御確認ください
* キャンペーンを利用しますか ： はい ／ いいえ
　 ご紹介元サークル名 ：
(例: メイド倶楽部)
　 ご紹介元サークル代表者名 ：
(例: 冥土花子 )
後ほど、ご紹介元のサークル様へコスチュームカフェ実行委員会から連絡をさせていただきます


サークル代表者情報登録
* 代表者本名 ：
* 代表者本名（カナ） ：
* メールアドレス ：
* 生年月日 ： （西暦）年月日
* 性別 ： 男性／女性
●同居等でご自分の氏名の表札が出ていない場合は、必ず『様方』を住所欄に書き入れて下さい。
（小島さんの家に同居している小池さんの場合は、『小島様方』という感じです）
* 住所 ※郵便番号から自動的に入力されます。不足分をして記入ください。
郵便番号： −
都道府県：
市区町村：　
番地：　
ビル・マンション名：　
※アパート名は省略しないようお願いいたします。
※表札のお名前が異なる場合は『様方』を忘れずにご明記ください。
* 電話番号 ：
　 FAX ：


出版物情報登録
* ジャンル（大分類） ：
※「その他」の場合は下記にご記入ください。
* 作品名など ：
* 当イベント合わせの新刊・グッズ発行予定
発行予定誌名 No.1
搬入予定数
発行予定誌名 No.2
搬入予定数
発行予定誌名 No.3
搬入予定数
発行予定誌名 No.4
搬入予定数
* 成人向けの
取扱い		 ： 　年齢制限　なし (一般向)
　年齢制限　あり (成人向)
＊成人向け本を1冊でも発行している場合は、「年齢制限あり」にチェックを
入れてください。
* スペース数 ： １スペース (机半分/椅子1脚) 3,500円
２スペース (机1本分/椅子2脚) 7,000円
* メール受付確認 ： 必要
不要
* サークルカット ：
(ファイル容量:最大5120KBまで/ファイル形式:EPS,PSD,TIFのみ)



入金情報登録
* 入金日 ： 年 月 日
※振込み手続きをした日付をご記入ください。
* 銀行振込人 ：

※異なっておりますと入金確認に時間が掛かり
　お申込の受付が遅れる事がございます。



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